서식 2-3호		노인공익활동사업 서비스 이용 신청서(수요처용)

노인공익활동사업 서비스 신청서(수요처용) - 노노케어, 취약계층지원, 공공시설봉사, 경륜전수활동 수요처 해당 -
신청기관				사업자번호 (고유번호)
신청자(대표)				전화번호
주소
활동요구분야
활동희망인원
활동희망 기간		년 월 일 ≀ 년 월 일 ( 개월)		활동희망 주기	□ 주3회		□ 주2회
					□ 주1회		□기타( )
					□ 오전 □ 오후 □ 기타( )
서 비 스 이용현황		□ 이용하지 않음(신규신청)			이용시기 (중복체크)	□ 2023년		□ 2022년
		□ 당해기관 서비스 이용(사업명： )
						□ 2021년		□ 2020년
		□ 타기관 서비스 이용 (기관명： , 사업명： )
위와 같이 노인 노인공익활동사업의 서비스 이용(제공)을 희망하며, 기재내용이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 신청기관 신 청 인 (인 또는 서명)
종합 의견					수행기관명		대한노인회 포천시지회
					담당자

서식 2-4호		노인공익활동사업 협약서(예시)

노인공익활동사업 참여자 _______, _______, _______, ~(이하, “참여자”라 함), __________(이하 , “수요처(수요자)”라 함)은 다음과 같이 노인공익활동사업 서비스 제공에 합의하며, 협약서 2부를 작성하여 각각 1부씩 보관한다. 1. 활동기간 ○ 년 월 일부터 년 월 일까지로 한다. 2. 확인사항 ○ “ ”는 노인공익활동사업의 수요처가 됨을 동의한다. ○ 노인공익활동사업 수요처(수요자)는 수요처 행동강령을 준수하며, 참여노인이 활동할 수 있는 자원봉사의 내용과 장소 등을 수행기관, 참여자와 성실히 협의한다. ○ 참여자는 활동기간 내에 수요처(수요자)에서 제공하는 활동장소에서 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 노인공익활동사업 운영안내의 내용을 벗어나지 않은 범위에서 활동을 성실히 수행한다. ○ 수요처(수요자)는 참여노인의 활동내역을 확인하고, 참여자가 월 1회 이상 활동내역(활동일지 등)을 수행기관에 제출할 수 있도록 지원한다. ○ 본 협약서에 명시되지 아니한 사항은 수요처와 참여자의 협의하여 정할 수 있으며, 협의가 되지 않을 시에는 서비스 제한 또는 중단을 요청할 수 있다. ※ 수요처 관계자는 해당 수요처에서 활동 불가 (단, 지역 특성(농어촌 등)을 감안하여 지자체 승인 시 활동 가능) _______년 ____월 ____일
(참 여 자)		(수요처･수요자)
① 성 명： (서명 또는 인) 연락처：		기관명(수요자명)： 대표자(성명)： (서명 또는 인) 소재지(주소)：
② 성 명： (서명 또는 인) 연락처：
③ 성 명： (서명 또는 인) 연락처：
∼
※ 기타 상황(추경사업 추진 등)에 의해 협약기간은 변동 가능 ※ 해당 양식은 예시이며, 여건에 따라 수정･변경할 수 있음